2021年11月9日，某供电公司在110千伏某变电站35千伏母线PT手车转检修的倒闸操作过程中，产生1起物体冲击事端，构成1名变电运维职工逝世，直接经济损失92.23万元事端产生后，依据国家有关法律法规，区政府于11月10日成立了“11•9”事端查询组，依法进行了事端查询，并出具了事端查询陈述。

　　依据停电方案安排，某供电公司于11月9日展开110千伏某变35千伏II段母线及母线PT、避雷器等一次设备例行检修。变电运维中心曹溪运维班依据作业方案，安排监护人苏某（女）、操作人陈某某（男）到现场实行110千伏某变35千伏II段母线等设备转检修的操作使命，方案操作时刻11月9日6时至11月9日8时。

　　11月9日5时50分，变电运维中心曹溪运维班安排苏某、陈某某到现场，实行110kV某变35kVII段母线等设备转检修的操作使命。7点50分左右，在实行第6项“将35kVII段母线手车刀闸由实验方位拉出至柜外”操作使命时,操作人员陈某某拉住35WII段母线刀闸手车把手，顺着导轨操作至柜外，监护人苏某在操作人陈某某右侧监护并帮忙扶住手车，当手车前轮滑出导轨的瞬间产生倾倒，导致操作人陈某某被手车压倒在地，现场的运维和检修人员立即对伤者进行施救，并送医院进行抢救，经抢救无效逝世。

　　某变35千伏II段母线电压互感器手车重心偏高、偏前，导轨与地板倾斜角较大且存在8mm高度差，然后构成手车脱离导轨与地上触摸瞬间产生前倾，将操作人员陈某某压倒，是事端产生的直接原因。

　　1 .江苏某电气有限公司出产的某110千伏某变电站35千伏II段母线电压互感器手车（KYNIJ-40.5系列，型号为3PT-40.5/630A）规划重心偏高、偏前。

　　2 .江苏某电气有限公司装备的操作导轨，导轨倾斜角为7°，导轨结尾与地上存在8mm高差。设备装置运用说明书“7.25手车移开操作”，对手车移至地上的操作描绘简略，没有操作细节要求和相关危险提示。

　　1 .设备存在安全危险未及时发现整改。该手车及导轨规划不合理，手车重心高于闭锁把手440毫米，手车重心与前轮轴心的水平间隔160毫米，手车倾倒的临界偏移视点约10.78°，配套的柜外导轨斜度约7°经现场模仿实验验证，并与其他类型手车比较，该手车沿导轨斜坡向下运动时，因为PT固定在面板上，手车重心前移，极易导致手车倾倒翻转。在2013年施工调试，及之后的6次作业操作中，对该设备危险均未及时发现并引起满足注重。

　　2 .危险管控实行不到位。现场运维班组在危险预控办法卡上，仅对手车存在倾倒危险进行通用描绘，但对此类特别结构的手车操作，没有采纳针对性预控办法；设备专业危险管控的办理责任实行不到位，导致现场操作危险失控。

　　3 .出产作业安排不到位。监护人、操作人安排不行合理，操作人刚过见习期，获得操作资历不久，榜首次操作该设备，对该类设备特性不了解，操作要害办法未把握；监护人无此类设备操作阅历，监护责任没有有用实行。

　　4 .现场作业规程指导效果缺乏。现场作业规程编审办理存在缝隙，关于开关柜操作的程序中，未针对此类结构手车存在的倾倒危险，细化过程拟定操作要求。

　　5 .安全教育训练不到位。安全技术训练未针对所统辖设备的特色，展开有针对性、差异化的训练，35kV开关柜实操训练有缺漏。未对一些长期以来构成的安全操作经历进行体系总结固化，构成准则规程和训练教材供新职工进行学习。职工安全自我防护知道教育、技术训练不到位。

　　仔细学习习关于安全出产的重要论说、指示指示精力，深化知道安全出产的极点重要性，厚植安全榜首理念,一直把安全作业摆在首位，深化汲取事端经历，战胜侥幸心理、麻痹思想，压紧压实责任链条。主办法导坚决扛起榜首责任，对本单位的安全作业亲身研究部署、亲身催促查看，实在做到心中有数。分担领导坚持谁主管谁负责、管事务有必要管安全，靠前指挥，率先垂范，狠抓实行。各专业把安全规程贯穿事务作业全过程、各环节，心无旁鹫把安全作业做深做细做实。每一位职工一直把安全牢记在心，严格实行安规、“十不干”等规章准则，自觉做到“四不损伤”。

　　1 .从细排查。掩盖作业、检修、建造、营销、后勤等各专业范畴，仔细排查人员不安全行为、设备不安全状况、环境不安全要素和办理上准则上的缝隙。继续完善“一患一档”机制，健全设备危险“清单账本”，精准整理危险优先级，保证细致入微、没有遗失。

　　2 .从快办理。要害加速老旧开关柜、变压器套管危险、站用交直流危险、变压器抗短路才能缺乏等办理，宗族性缺点设备危险年内“见底清零”。针对此次事端暴露出规划、质量等先天缺乏的设备，保证悉数“在账、在控”，加速实行专项资金，及时安排完善及改造。

　　3 .完善机制。树立健全危险排查“周期制”“责任制”，推动危险排查办理作业标准性；加大危险排查办理的考评奖惩力度，完善危险告发奖赏机制、实在进步底层一线 .加强协同。树立与规划建造、技改大修挂钩的作业机制，推动危险办理标准化、常态化、项目化。沉到底层部分、班组,定时展开“查找身边的安全危险”活动，专题评论研究有关对策，推动危险排查办理作业深化。

　　1 .优化操作安排。依据安全管控要求和班组事务承载才能，细化人员装备，保证安全有序实行操作。提早评论、预演操作方案，安排娴熟人员操作并加强监护，该提级管控的坚决提级。

　　2 .精确辨识操作危险。健全完善设备操作危险库，针对手车操效果力过猛或许导致倾倒等危险，强化操作提示，编制操作危险管控卡，提早采纳防控办法。开关柜危险办理完结前，将其归入红线设备办理，张贴夺目的警示提示牌，具体标示危险点部位、安全危险、操作要害等注意事项。

　　3 .标准展开倒闸操作。坚持“可遥必遥、可顺必顺”准则，最大极限削减就地操作。严格实行现场作业规程和“两票三制”,标准实行“八要八步”“七禁”“六把关”等操作要求，保证操作安全。

　　1 .管住方案。一切作业悉数归入方案管控，禁止无方案、超范围作业，根绝超负荷、超才能作业。

　　2 .管住部队。既管好自己的部队，也管好外来施工部队。严把分包施工单位准入关，禁止无资质、资质不合格施工单位进入现场。对违章严峻的分包部队，依照反违章“负面清单”坚决予以铲除。

　　3 .管住人员。加强现场“三种人”、分包“要害人”资质审阅，严把暂时作业人员进场安全关。继续加强现场人员状况监监察看，坚决清退不合格的“要害人”等作业人员。

　　4 .管住现场。强化作业安排，开好日安全管控例会，用好“一票一卡一清单”，保证危险剖析到位、管控办法到位。充沛使用安全危险“一渠道三体系”，深化展开“四不两直”安全监察，以“零忍受”情绪狠抓出产作业反违章。

　　1 .展开开关柜倒闸操作专项训练。展开运维人员35千伏及以下开关柜结构特色、作业原理等专项技术训练，清晰倒闸操作、巡视保护、反常处置等安全办法，把握操作办法及应急处置办法，提高操作人员安全知道和危险辨识才能。

　　2 .加强运维人员实操才能评价。全面整理变电运维操作项目，完善实操训练科目，杰出特别结构、特别接线设备，充沛发挥各级训练中心和实训室效果，树立“实训+实践”的人员上岗和验证机制，展开运维人员实操才能评价，提高中心作业才能。

　　3 .加强新职工安全训练。针对新职工树立操作档案，对未操作过的设备，拟定针对性的操作训练方案；展开老师傅“谈经历、讲安全”活动，杰出“安全自我防护知道、防备才能”内容，收集整理并全公司同享，补齐现场作业人员尤其是新上岗人员安全技术技术方面的短板。

　　4 .提高教育训练质效。整理各专业训练科目，完善训练场所建造，强化实操项目训练。经过标准化作业的继续强制实行,使职工游刃有余，构成正确的天性反响；将上级的要求，转化成通俗易懂的言语乃至是“大白话”“大真话”讲出来，保证一线人员能把握、新入职职工能了解、外来施工人员能理解。

　　依据政府事端查询定论，依据公司《安全事端查询规程》和《安全作业奖惩规则》、省公司《安全出产奖惩施行细则》，坚持“党政同责、一岗双责、渎职追责”“四不放过”的准则，经省公司党委会专题研究决定，严厉追查某供电公司及有关人员责任。

　　1 .陈某某，党员，某供电公司变电运维中心曹溪运维班班员，现场操作人，危险管控实行不到位，未实行安全履责清单”操作过程中有疑问或遇到反常，应立即中止操作,向发令人报告”责任，对本次事端负首要责任。鉴于其在事端中现已逝世，免予责任追查。

　　2 .苏某，党员，某供电公司变电运维中心曹溪运维班班员，现场操作监护人，危险管控实行不到位，未实行安全履责清单“依据操作使命，预备合格完备的安全工用具及操作工用具，展开危险点剖析，了解操作设备，对操作过程的危险点进行剖析评论，拟定相应防备控制办法”责任，对本次事端负平等责任，给予正告，经济处分8000元。

　　3 .林某某，大众，某供电公司变电运维中心曹溪运维班副班长，班组安全教育训练不到位，未实行安全履责清单“帮忙班组长展班组安全出产教育训练”责任，对本次事端负非有必要责任，给予正告，经济处分5000元。

　　4 .郑某，大众，某供电公司变电运维中心曹溪运维班副班长，设备危险排查办理不到位，未实行安全履责清单“依照周期制、责任制展开危险排查办理”责任，对本次事端负非有必要责任，给予正告，经济处分5000元。

　　5 .王某某，党员，某供电公司变电运维中心曹溪运维班班长，作业人员安排不合理，班组安全办理不到位，未实行安全履责清单“班组安全出产榜首责任人，对本班组安全作业负全面责任”责任，对本次事端负平等责任，给予正告,经济处分8000元。

　　6 .温某某，党员，某供电公司变电运维中心四级职工兼变电技术办理高档师，协管出产，变电运维安全办理不到位，未实行安全履责清单“帮忙主任安排拟定并施行本部分安全出产教育和训练方案，帮忙安排实行事务范围内安全危险管控办法，依照周期制、责任制展开危险排查办理”责任，对本次事端负办理责任，给予通报批评，经济处分8000元。

　　7 .何某某，党员，某供电公司变电运维中心书记、副主任，分担训练，变电运维安全教育训练不到位，实行“党政同责、一岗双责”不到位，未实行安全履责清单“安排拟定并施行本部分安全出产教育和训练方案”责任，对本次事端负办理责任，给予通报批评，经济处分8000元。

　　8 .邱某某，大众，某供电公司变电运维中心三级职工、副主任（主持作业），变电运维安全办理不到位，未实行安全履责清单“部分安全出产榜首责任人，对专业范围内作业负安全办理主体责任和专业安全监管责任”责任，对本次事端负办理责任，给予通报批评，经济处分8000元。

　　9 .陈某某，党员，某供电公司运检部副主任，分担变电，专业安全办理不到位，未实行安全履责清单“安排实行事务范围内安全危险管控办法，依照周期制、责任制展开危险排查办理”责任，对本次事端负办理责任，给予通报批评,经济处分5000元。

　　10 .黄某某，党员，某供电公司运检部主任、党支部书记，专业安全办理不到位，未实行安全履责清单“部分安全出产榜首责任人，对专业范围内作业负安全办理主体责任和专业安全监管责任，安排实行事务范围内安全危险管控办法”责任，对本次事端负办理责任，给予通报批评，经济处分5000元。

　　11 .余某某，党员，某供电公司人资部副主任,安全教育训练监管不到位，未实行安全履责清单“帮忙主任安排展开教育训练项目施行等方面查看并催促整改”责任，对本次事端负办理责任，经济处分5000元。

　　12 .罗某某，党员，某供电公司人资部主任、党支部书记，安全教育训练监管不到位，未实行安全履责清单“部分安全出产榜首责任人，对专业范围内作业负安全办理主体责任和专业安全监管责任”责任，对本次事端负办理责任，经济处分5000元。

　　13 .林某某，党员，某供电公司安监部副主任,安全监督不到位，未实行安全履责清单“催促保证体系实行安全出产整改办法，及时消除事端危险”责任，对本次事端负监督责任，经济处分5000元。

　　14 .党员，某供电公司党委委员、副总经理兼安全总监、安监部主任，分担出产，实行“管事务有必要管安全”要求不到位，未实行安全履责清单“安排树立并实行分担范畴的安全危险分级管控和危险排查办理两层防备作业机制，催促、查看安全出产作业”责任，对本次事端负领导责任，给予通报批评，经济处分10000元。

　　15 .党员，某供电公司党委委员、总会计师，分担训练，实行“管事务有必要管安全”要求不到位，未实行安全履责清单“对分担事务范畴的安全出产作业负领导责任，安排分担事务范畴、部分树立健全和实行安全出产责任制”责任，对本次事端负领导责任，给予通报批评，经济处分8000元。

　　16 .党员，某供电公司党委书记、副总经理，实行“党政同责、一岗双责”不到位，未实行安全履责清单“实行公司安全出产榜首责任人的责任，树立健全公司全员安全出产责任制，加强安全出产标准化建造。催促实行安全出产“一岗双责”准则，推动党建与安全出产深度交融，实在发挥党建支撑和保证效果”责任，对本次事端负领导责任，给予通报批评，经济处分10000元。

　　17 .党员，某供电公司总经理、党委副书记，实行公司安全出产榜首责任人责任不到位，未实行安全履责清单“实行公司安全出产榜首责任人的责任，树立健全公司全员安全出产责任制。安排树立并实行安全危险分级管控和危险排查办理两层防备作业机制，催促、查看安全出产作业,及时消除出产安全事端危险”责任，对本次事端负领导责任，给予通报批评，经济处分10000元。

　　19 .对某供电公司企业负责人年度业绩考核给予2分的扣分处分；某供电公司未完成年度安全出产方针，除不给予上一年度工资总额1.7%的奖赏外，一起核减上一年度工资总额的1.0%。

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